Sono ormai noti gli effetti positivi di una nutrizione ottimale durante gravidanza, sia per la madre che per il bambino. Idealmente, lo stato nutrizionale della donna in età fertile andrebbe indagato prima del concepimento al fine di individuare possibili carenze nutrizionali e porre adeguati cambiamenti dietetici, con l’obiettivo di tutelare e ottimizzare lo stato di salute sia della donna che del bambino. La valutazione dello stato nutrizionale accompagnata dal counseling specifico dovrebbe seguire le differenti tappe della donna, dal periodo pre concezionale all’allattamento. In questo modo, non solo si assicura un miglioramento dello stato di salute della donna, ma si pongono le basi per la trasmissione al bambino di corretti stili di vita.

Fabbisogno energetico in gravidanza

I primi di tre mesi

Nel primo trimestre di gravidanza, l’aumento di peso della mamma si deve all’aumento del volume di sangue e alla crescita dell’utero. Non è quindi un aumento di peso rilevante (può essere all’ incirca di 1 Kg) e, a meno che non vi siano situazioni di particolari carenze o insufficienza di peso da parte della donna, non è necessario incrementare l’apporto dietetico di energia: la dieta deve essere variata, completa, equilibrata e prevedere l’integrazione di acido folico e, se necessario, di ferro.

Dal quarto mese

Nel secondo trimestre, l’aumento dei tessuti materni (volume mammario, placenta, liquido amniotico, riserve di grassi) e la crescita fetale fanno sì che aumenti il fabbisogno calorico. Il peso, per donne normopeso, cresce di circa 1/2 kg a settimana.

LARN (Livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione italiana) consigliano un fabbisogno aggiuntivo di 350 kcal al giorno per il secondo semestre di gravidanza e di 460 kcal al giorno per il terzo trimestre. Questo leggero aumento in energia giornaliera consente di coprire anche i bisogni del feto, permettendo un normale sviluppo del bambino ed evitando di intaccare le riserve materne di nutrienti.

Da evidenziare che il fabbisogno energetico aggiuntivo in gravidanza e l’aumento auspicabile di peso va comunque stabilito individualmente e varia in base all’IMC/BMI (Indice di massa corporea/Body Mass Index – BMI) prima della gravidanza. Per una donna normopeso (IMC precedente alla gravidanza compreso tra 18,5 e 24,9), ad esempio, l’incremento di peso può essere compreso tra 9 e 16 kg. L’intervallo cambia a seconda che il soggetto sia sottopeso o sovrappeso o in caso di gravidanza gemellare. Il fabbisogno giornaliero di una donna in gravidanza è generalmente compreso tra 1600 e 2400 kcal al giorno. 

Fabbisogni nutrizionali in gravidanza

Carboidrati e fibra

• I carboidrati rappresentano la principale fonte di energia anche in gravidanza; il loro apporto, fornito prevalentemente da polisaccaridi, dovrà essere pari al 50-55% dell’energia totale giornaliera.
• Inoltre nella scelta degli alimenti è utile privilegiare cibi a basso indice glicemico (attenzione alla resistenza insulinica della gravida e al diabete gestazionale), preferendo pertanto alimenti come la pasta, i legumi, l’orzo, il riso parboiled (indice glicemico minore del riso normale), ecc.
• La dieta dovrà prevedere un apporto di fibre di circa 30 grammi al giorno, prevalentemente di tipo idrosolubile.
• Deve pertanto essere consigliato il consumo di frutta e ortaggi.
• Per ridurre la quota di zuccheri a rapido assorbimento andrebbe limitato il consumo di bibite e dolci.

Proteine

• La richiesta proteica aumenta in gravidanza. Due terzi delle proteine devono essere di alta qualità (valore biologico superiore a 70).
• L’incremento giornaliero consigliabile è di 9 grammi al giorno pari a circa 1,2 g/kg di peso ideale.
• È bene differenziare le gestanti adulte da quelle al di sotto dei 18 anni. Per queste ultime bisogna tenere conto anche della quota relativa allo sviluppo ancora in corso e passare a 1,5 g/kg di peso ideale.

Lipidi

• L’apporto lipidico deve corrispondere al 25-30% delle calorie totali.
• Gli acidi grassi essenziali (AGE) devono coprire il 2% delle calorie giornaliere. In termini di peso: circa 6 grammi di AGE al giorno, suddivisi tra la serie ω-6 ed ω-3 (5 g di ω-6 ed 1 g di ω-3).

Acido Folico

• Le linee guida nazionali ed internazionali consigliano in gravidanza un apporto giornaliero di acido folico corrispondente a 400 mcg (si suggerisce cioè un raddoppio dell’apporto rispetto alle donne in normali condizioni fisiologiche). Le principali fonti alimentari di folati sono i vegetali a foglia larga, il fegato, gli agrumi, i legumi e il pane integrale. Per prevenire i difetti del tubo neurale (spina bifida ed anencefalia), una patologia che è stata associata alla carenza di folati, la donna in gravidanza può consumare in aggiunta alla normale dieta, alimenti arricchiti o supplementi dietetici contenenti folati opportunamente studiati.
• Sugli effetti positivi dell’acido folico (sui quali è stata recentemente richiamata l’attenzione anche dal Ministero della Salute, con uno specifico Network), è opportuno tenere presente che:
  • la supplementazione deve iniziare 3-4 settimane prima del concepimento;
  • i livelli minimi si raggiungerebbero con un apporto giornaliero di 200 microgrammi attraverso gli alimenti più una supplementazione di 400 microgrammi;
  • nelle donne “a rischio” (precedente gravidanza e/o familiarità per spina bifida, trattamento concomitante con chemioterapici o farmaci anticonvulsivanti) i livelli efficaci corrisponderebbero ad una dose giornaliera corrispondente a 4-5 mg di acido folico;
  • la supplementazione di acido folico sembra concorrere a ridurre anche il rischio di altre complicanze gravidiche (tra cui la pre-eclampsia ed il ritardo di crescita intrauterino), malformazioni congenite, in particolare cardiovascolari e (forse) sviluppo successivo di tumori dei tessuti nervosi.

Ferro

• Le donne in gravidanza dovrebbero essere incoraggiate a consumare alimenti ricchi di ferro, quali carne magra, pesce, pollame, frutta a guscio e cereali arricchiti. La biodisponibilità del ferro è più elevata quando venga assunto con la carne o contemporaneamente a frutta ricca di acido ascorbico.
• Le linee guida consigliano un apporto di 30 mg di ferro durante la gestazione e l’aumentata assunzione andrebbe consigliata alla prima visita ginecologica dopo il concepimento. In pratica tenuto conto che la carenza di ferro può avere serie conseguenze e che, viceversa, una integrazione oculata è praticamente priva di rischi, si consiglia normalmente una supplementazione che favorisca il deposito di ferro, utile sia per il periodo gravidico che per il post-partum. La supplementazione di ferro può essere particolarmente utile nei casi di gravidanze ravvicinate.
• In considerazione dei livelli medi di assunzione di ferro in età adulta, una supplementazione intorno ai 10-15 mg al dì può considerarsi ragionevole. Assai consigliabile la contemporanea assunzione di alimenti ricchi di Vitamina C e acido citrico per l’incremento dell’assorbimento del ferro da essi indotta.
• L’apporto di ferro nei vegetariani deve essere controllato in base al tipo di dieta seguita (comprendente o meno uova e latte); normalmente una dieta vegetariana variata e controllata può essere, relativamente al ferro, equivalente ad una alimentazione onnivora per un incremento dell’assorbimento operato presumibilmente dall’acido citrico nel contesto di una dieta ricca di verdura fresca e frutta. Lo stato marziale della madre andrà però preventivamente accertato, tenendo anche conto degli altri deficit secondari che nelle vegetariane assolute (vegans) possono essere presenti (in primo luogo zinco, Vitamina D e Vitamina B 12).

Zinco e Rame

• L’assunzione di ferro può ridurre la biodisponibilità di zinco e rame; in caso di supplementazione è quindi consigliabile associare al ferro un apporto di zinco e di rame. In tutti gli integratori studiati per la gravidanza (ma anche in quelli più comuni) i tre minerali sono comunque presenti in associazione.

Calcio

• Grazie all’aumentata efficienza nell’assorbimento del calcio durante la gravidanza, l’apporto dietetico di questo minerale potrebbe non discostarsi molto da quello delle donne coetanee in normali condizioni fisiologiche. Vista però la necessità di trasferire calcio al feto, è opportuno suggerire alla donna un aumento di assunzione attraverso prodotti lattiero caseari o con l’uso di integratori.
• Ci sono inoltre evidenze che indicano come un’integrazione di calcio e vitamina D possa essere particolarmente utile, in alcune fasce della popolazione: donne poco esposte al sole e donne che non consumano prodotti lattiero-caseari (allergiche, intolleranti o vegetariane vegan).
• La gestante ha bisogno di 1200 mg di calcio al giorno.
• Le fonti migliori di calcio sono I prodotti caseari in quanto forniscono anche vitamina D, proteine ad alto valore biologico ed altri minerali (da considerare anche le acqua ricche di calcio).
• L’assunzione di calcio deve essere associata in ugual misura a quella di fosforo.

Vitamina B12

• L’apporto di questa vitamina è critico per le donne che seguono una dieta vegetariana che escluda tutti gli alimenti di origine animale (vegetariani vegan). In questi casi si deve consigliare il consumo di alimenti arricchiti o integratori alimentari idonei.

Vitamina B6 e B1

• Svolgono un ruolo fondamentale nel metabolismo proteico, il loro fabbisogno aumenta a 1,3 milligrammi la prima ed a 2,2 microgrammi la seconda.

Vitamina A

• Contenuta in frutta e verdura dai colori intensi (colori molto scuri e tutte le gradazioni dal rosso al giallo). ‏
• In genere un adeguato apporto di questi alimenti è sufficiente a coprire gli aumentati fabbisogni.

Acidi grassi polinsaturi della serie n-3 (Omega-3)

• È stato evidenziato che i bambini nati da madri vegetariane-vegan hanno un livello di acido docosaesaenoico (DHA) plasmatico inferiore a quello dei figli di madri onnivore: il significato di questa differenza non è chiaro. Alla luce delle evidenze scientifiche secondo cui DHA sarebbe coinvolto nella maturazione cerebrale ed oculare, una supplementazione in questa categoria di donne parrebbe consigliabile.
• Le donne vegan dovrebbero quindi consumare alimenti ricchi di DHA. L’uso di microalghe potrebbe costituire una interessante fonte di DHA; va però ricordato che se le alghe sono di origine marina potrebbero contenere elevati/eccessivi tenori di iodio (oltre che essere portatrici di metalli pesanti).
• Non si consigliano supplementazioni di EPA + DHA in gravidanza per i possibili effetti competitivi dell’EPA nei confronti dell’acido arachidonico, che nella fase fetale è fondamentale per i processi di crescita.
• Inoltre gli effetti benefici di livelli più elevati di DHA nella dieta della gravida e della nutrice sono stati dimostrati da uno dei pochi trial clinici randomizzati di elevata qualità pubblicati di recente (Helland IB, Pediatrics 2003, 111:e39).
• Poiché il fumo di sigaretta abbassa i livelli di DHA nel latte delle fumatrici, forse per inibita sintesi (Agostoni C, EJCN 2003, 57:1466; Marangoni F, Lipids 2004, 39:633), la supplementazione va in particolare consigliata nelle fumatrici, sia che abbiano smesso o soprattutto che abbiano continuato tale abitudine durante la gravidanza.

Iodio

• L’aumento del metabolismo basale nel corso della gravidanza comportano aumentati fabbisogni di iodio.
• Sale iodato ogni giorno, pesce di mare, crostacei e molluschi con frequenza.

Sodio

• La restrizione di sodio è indicata solo in gravidanza a rischio (ipertensione, ritenzione idrica con edemi, gestosi).

Integratori multivitaminici e multiminerali in gravidanza

Se la donna segue un’alimentazione varia, consumando alimenti quali frutta, verdura, legumi, tutti i fabbisogni di vitamine sono garantiti e perciò non necessita di particolari supplementazioni, ad eccezione dell’acido folico. Come per le vitamine, anche per i minerali una corretta alimentazione permette di coprire i fabbisogni nutrizionali in gravidanza, ponendo particolare attenzione al fabbisogno in calcio, ferro e iodio.

Tuttavia una integrazione vitaminica o minerale può essere contemplata nelle seguenti condizioni:

• Donne fumatrici o alcoliste
• Donne che consumano diete vegetariane o non vegetariane ma sbilanciate
• Gravidanze gemellari

L’uso di integrazioni alimentari deve comunque essere fatto con cautela e va preferibilmente deciso insieme al Medico e/o Biologo Nutrizionista, perché anche nutrienti apparentemente privi di rischi possono, a dosi elevate o inadeguate, essere pericolosi (ben noto ad esempio è il caso degli effetti teratogeni di un eccesso di vitamina A in gravidanza).

Integratori con ingredienti a base vegetale in gravidanza

Il consumo di integratori a base di piante o contenenti principi attivi vegetali potrebbe essere controindicato in gravidanza.

Caffeina ed alcol in gravidanza

Sia la caffeina che l’alcol attraversano la placenta, per cui in dose eccessiva possono provocare danni al feto. Anche se non ci sono molti studi da cui far derivare il livello massimo di alcol da consumare, in gravidanza si consiglia l’astensione dal consumo di qualsiasi bevanda alcolica.

Per quanto riguarda la caffeina non andrebbe superata la dose di 300 mg/die in quanto, durante la gravidanza, il metabolismo della caffeina è rallentato di 15 volte e le future mamme sono più sensibili ai suoi effetti. Da ricordare che, oltre che nel caffè, la caffeina è contenuta nel tè, nella cola e in altre bevande.

Alimenti sconsigliati in gravidanza

Alcuni prodotti sono meno adatti alle gestanti  o devono essere consumati adottando particolari accortezze. Occorre prestare particolare attenzione alle produzioni domestiche che per loro natura non è possibile assoggettare ai controlli ufficiali.
Consulta la tabella con i pericoli microbiologici associati a determinate tipologie di alimenti.

Dolcificanti in gravidanza

La Food and Drug Administration (FDA) ha recentemente approvato l’uso in gravidanza dell’aspartame (a meno che non ci sia il rischi di fenilchetonuria), della saccarina, dell’acesulfame e del sucralosio in moderate quantità.

Per i dolcificanti naturali quali fruttosio o polialcoli va ricordato l’effetto lassativo di questi ultimi ed il fatto che devono essere considerati nella stima del consumo energetico giornaliero.

Diabete gestazionale

Quando una donna entra nel periodo gestazionale subisce un gran numero di modificazioni a livello corporeo. Una delle più importanti è un aumento della Resistenza all’Insulina, ormone anabolico per eccellenza. Questo evento, entro certi limiti, ha un ruolo positivo per il corretto accrescimento dei tessuti materni e fetali.

Può succedere certe volte che la Resistenza all’Insulina conduca ad una forma di diabete definito Gestazionale: “Ridotta tolleranza al glucosio di severità variabile, con primo riconoscimento durante la gravidanza”.

La presenza di diabete mellito gestionale aumenta il rischio di macrosomia e lo sviluppo di diabete di tipo 2 negli anni successivi. Si associa inoltre ad un aumentato rischio di morbilità del feto del neonato. Il passaggio transplacentare di glucosio determina

• iperglicemia fetale
• iperinsulinemia compensatoria
• macrosomia
• ipoglicemia neonatale dopo resezione del cordone ombelicale.

Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanza in donne con diabete gestazionale o pre-gestazionale (tipo 1 o tipo 2) sono i seguenti:

• < 95 mg/dl a digiuno;
• < 140 mg/dl un’ora dopo i pasti;
• < 120 mg/dl due ore dopo i pasti.

Le donne con diabete mellito gestionale presentano elevate concentrazioni di trigliceridi e valori più bassi di colesterolo HDL rispetto alle gravide normotolleranti. Gli acidi grassi, derivati dai trigliceridi, attraversando la placenta possono contribuire alla macrosomia.

Pianificazione della dieta nel diabete mellito gestionale

Il trattamento dietetico nelle gravide diabetiche deve essere pianificato e personalizzato.

Le società ADA e EASD suggeriscono di tenere in conto diversi fattori, culturali, educativi, economici, legati all’attività lavorativa, all’eventuale attività fisica della paziente che possono influenzare l’adesione allo schema alimentare, che deve essere adeguato il più possibile alle necessità di ciascuna paziente.

Le gravide con diabete pre-gestazionale meritano una considerazione a parte in quanto il trattamento dietetico dovrà essere pianificato e personalizzato già prima della gravidanza, nel contesto della programmazione della stessa.

Suggerimenti

• Seguire una dieta quotidiana varia
• Frutta e verdura di stagione, ben lavata, quotidianamente
• Utilizzare possibilmente alimenti freschi (così da mantenerne inalterato il contenuto di vitamine e minerali)
• Preferire carni magre (consumare ben cotte)
• Pesci: merluzzo, nasello, trota, palombo, dentice, orata 
• Formaggi magri: mozzarella, stracchino, ricotta, crescenza, robiola
• Latte e yogurt (preferibilmente magri)

Da limitare

• Zuccheri: preferire i carboidrati complessi, come pasta, pane, patate
• Uova: non più di 2 a settimana, ben cotte
• Grassi: limitare i cibi grassi e preferire l’olio extravergine di oliva
• Caffè e tè: preferire prodotti decaffeinati o deteinati
• Sale (un consumo elevato aumenta il rischio di malattie cardiovascolari e ipertensione)